備受關(guān)注的大病保險方案終于見端倪，《江門市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案(試行)》和《江門市職工基本醫(yī)療保險大病保險(補充醫(yī)療保險)實施方案(試行)》正面向社會征詢意見，方案通過后將從明年開始實施。根據(jù)方案，城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷上限由20萬元提高至30萬元，職工醫(yī)保報銷提高額度更大，由原來的30萬元提高至60萬元。昨日，江門市人社局向媒體解讀方案稱，大病保險將交由商業(yè)保險機構(gòu)運作，以便控制基金風(fēng)險。此外，商業(yè)保險機構(gòu)還需負(fù)擔(dān)社區(qū)(家庭)醫(yī)生服務(wù)試點運作。

對此，江門市社保局局長俞雪花表示，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，實為政府購買服務(wù)的一種方式，可以借助商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)，實現(xiàn)醫(yī)保待遇的提高和基金風(fēng)險控制。而商業(yè)保險機構(gòu)將試點介入社區(qū)醫(yī)生服務(wù)，也可從基層開始控制大病發(fā)病率， 從小病開始控制發(fā)病率，商業(yè)保險機構(gòu)也可以控制基金風(fēng)險。 俞雪花說。

[細(xì)節(jié)解讀]

1

交多少？報銷多少？

城鄉(xiāng)醫(yī)保：年繳70元，最多報銷30萬元。

職工醫(yī)保：個人按繳費基數(shù)(2100元以上)的2%繳納，最多報銷60萬元。

根據(jù)方案，2014年城鄉(xiāng)醫(yī)保大病保險報銷上限為10萬元，基本醫(yī)保報銷上限為20萬元，累計疊加最高報銷上限提高至30萬元。其中，城鄉(xiāng)醫(yī)保大病保險的報銷范圍包括，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)，并且在基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的累計自付費用；基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的范圍內(nèi)累計醫(yī)療費用。大病保險起賠標(biāo)準(zhǔn)為1萬元。

職工醫(yī)保方面，2014年基本醫(yī)療支付上限為20萬元。職工大病保險則由原范圍內(nèi)費用30萬元基礎(chǔ)上提高到60萬元。支付標(biāo)準(zhǔn)為，住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)、累計自付費用5000元(含5000元)以上部分，由職工大病保險賠付85%；住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)醫(yī)療費用60萬元(含60萬元)部分，由職工大病保險賠付90%。

江門市人社局醫(yī)保科科長張小平解釋，目前職工醫(yī)保個人繳費為繳費基數(shù)(2100元以上)的2%，2014年城鄉(xiāng)醫(yī)保個人繳費為70元/每人， 參保人無需繳納多余的費用，即可享受大病保險，報銷流程也沒有改變 。

2

大病保險基金從哪來？

城鄉(xiāng)醫(yī)保個人賬戶每人劃入10元，其余資金數(shù)目未定。

根據(jù)方案，城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余和當(dāng)年個人繳費中籌集，個人繳費中按每人每年10元標(biāo)準(zhǔn)劃入，其余部分從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金累計結(jié)余中劃入。職工醫(yī)保補充醫(yī)療保險基金從職工醫(yī)保基金收入和參保人個人賬戶中籌集。職工大病保險資金每月從補充醫(yī)療保險基金中籌集、劃入。

江門市人社局醫(yī)?？瓶崎L張小平解釋，城鄉(xiāng)居民大病保險資金將從個人繳費中按每人每年10元標(biāo)準(zhǔn)劃入，而占基金大部分份額的醫(yī)保基金部分，具體將劃入多少還未確定。此外，職工大病保險方面的資金規(guī)模也未確定。

據(jù)了解，目前江門城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人約有380萬人。 資金規(guī)模會比較龐大，但具體數(shù)目需要等到招標(biāo)保險公司的時候確定。 張小平稱。

3

商業(yè)保險以何種角色介入？

江門市社保局局長俞雪花：實為政府購買服務(wù)的一種。

昨日，江門市人社局解讀方案稱，將通過政府公開招標(biāo)流程，選取一家商業(yè)保險機構(gòu)，承辦城鄉(xiāng)和職工大病保險運作。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，需要符合3項條件，包括符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險必備條件并在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；最近連續(xù)三年未受到江門市監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰；具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)服務(wù)能力。

而商業(yè)保險除了承辦大病保險之外，還需試點開展社區(qū)(家庭)醫(yī)生服務(wù)。根據(jù)方案，中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)須按江門市社區(qū)(家庭)醫(yī)生試點工作計劃，在2014年于蓬江、江海兩區(qū)選擇有條件的5-7個社區(qū)開展社區(qū)(家庭)醫(yī)生服務(wù)試點，2015年總結(jié)試點經(jīng)驗，并在三區(qū)逐步推廣，2016年將試點范圍擴大到全市。

對于商業(yè)機構(gòu)承辦大病保險，江門市社保局局長俞雪花認(rèn)為，引入市場機制，由保險公司負(fù)責(zé)管理大病保險基金，可以有效控制大病保險基金的風(fēng)險， 引入保險公司專業(yè)的管理，實際上是政府購買服務(wù)的一種方式。這也是大勢所趨，其他地方已經(jīng)開始運作這種模式了，之前我們基本醫(yī)保基金管理做的比較好，所以沒有引入這塊。

此外，俞雪花還表示，保險公司參與社區(qū)醫(yī)生服務(wù)，是促進基層醫(yī)療水平提高的一種嘗試，而從保險公司的角度，從小病開始控制大病發(fā)病率，也可以減少大病保險的支付，從而做到控制基金風(fēng)險。

[大聲公]

《江門市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案(試行)》和《江門市職工基本醫(yī)療保險大病保險(補充醫(yī)療保險)實施方案(試行)》(征求意見稿)正向社會公開征詢意見，時間為20天。如果該方案最終獲通過，將從2014年1月1日起，試行三年。

公開征求意見時間：2013年9月30日至2013年10月20日

傳真：0750-3351343

電子郵箱：jm 3935232@163.com

來函請寄：江門市堤東路93號江門市人力資源和社會保障局(大病保險征求意見)

郵政編碼：529051