是 否

如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________

十一、本人不是被中國(guó)證監(jiān)會(huì)采取證券市場(chǎng)禁入措施，且仍處于禁入期的人員；

是 否

如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________

十二、本人未被證券交易所公開(kāi)認(rèn)定不適合擔(dān)任上市公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員；

是 否

如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________

十三、本人最近三年內(nèi)未受到中國(guó)證監(jiān)會(huì)處罰；

是 否

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十四、本人最近三年內(nèi)未受到證券交易所公開(kāi)譴責(zé)或三次以上通報(bào)批評(píng)；

是 否

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十五、最近一年內(nèi)，本人、本人任職及曾任職的單位不存在其他任何影響本人獨(dú)立性的情形。

是 否

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十六、本人擔(dān)任獨(dú)立董事不違反《公務(wù)員法》相關(guān)規(guī)定。

是 否

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十七、本人不是黨的機(jī)關(guān)、人大機(jī)關(guān)、政府機(jī)關(guān)、政協(xié)機(jī)關(guān)、審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)等其他列入依照、參照公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)、單位的現(xiàn)職中央管理干部。

是 否

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十八、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬在與本人原工作業(yè)務(wù)直接相關(guān)的上市公司任職的中央管理干部。

是 否

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十九、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬任獨(dú)立董事職務(wù)未按規(guī)定獲得本人原所在單位黨組（黨委）及中央紀(jì)委、中央組織部同意的中央管理干部。

是 否

如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：_________

二十、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年后，且擬任獨(dú)立董事職務(wù)尚未按規(guī)定向本人所在黨委黨組（黨委）報(bào)告并備案的中央管理干部。

是 否

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二十一、本人此次擬任獨(dú)立董事，不屬于中央管理干部在離職和退（離）休后三年內(nèi)在原任職務(wù)管理地區(qū)和業(yè)務(wù)范圍內(nèi)外商持股占25%以上的上市公司任職的情形。

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二十二、本人任職不會(huì)違反中央紀(jì)委、教育部、監(jiān)察部《關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校反腐倡廉建設(shè)的意見(jiàn)》中關(guān)于高校領(lǐng)導(dǎo)班子成員兼任職務(wù)的規(guī)定。

是 否